終末治療の「事前指示書」を書いておく-3

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第8章 「死に方格差」を乗り切るには?

終末治療の「事前指示書」を書いておく-3

 

人工呼吸器 (1)希望する(2)希望しない
気管切開 (1)希望する(2)希望しない
人工透析 (1)希望する(2)希望しない
その他の蘇生術 (1)希望する(2)希望しない

 私は、事前指示書は患者さんにとっても大切なものだと思っている。しかし、日本の場合、それは、いくら必要だとわかっていても、をためらうことである。ある調査によると、が「必要」と答えているが、では、それを本当に文書にする場合、抵抗感があるかどうかを訊くと5割以上の人が「ある」と答えている。
日本人の感覚からいって、死について話し合うことは、たとえ身内でも縁起でもないことなのだ。しかし、これからは、この感覚を捨てなければ、私たちはいい死に方はできないだろう。
いまだに患者本人へのガン告知を嫌がる家族がいる。本人を思いやってのことなのだろ家族にとっても、
また医者にとっても必要な現時点で大きな問題点が解決されていない。
患者さんと家族が「死」について話し合うのリビングウィルの必要性については8剖の人うが、それを知らずに医者がうっかり告知してしまうと、家族の恨みを買ってしまう。こうしたことがあるので、事前指示書はなかなか広まっていかない。
しかし、家族も患者の穏やかな死を望んでいるなら、事前指示書こそが本人への思いやりだ。


「終末治療の「事前指示書」を書いておく-2

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第8章 「死に方格差」を乗り切るには?

「終末治療の「事前指示書」を書いておく-2

 アメリカでは1991年、連邦法として「患者自己決定法」が制定され、事前指示書が法的拘束力を持つようになつた。つまり、医師はこの事前指示書に善かれているとおりに終末治療を行わなければならない。
日本ではそこまでの拘束力はないが、これがあるのとないのでは、医者の対応が大きくつてくるので、やはり書いておくほうがいいだろう。ただし、書式に関しての決まりはない。
ただ、どのような医療行為をしてほしくないか」に関しては、その具体的きとは知識がないとわからない。そこで、やはり信頼がおける医者と相談してみることをお勧めする。かかりつけ医ができたをら、その医者に事前に相談してみることだ。
次に挙げるのは、事前指示書に書いておきたい具体的チエツクポイントである。ぜひ、参考にしてほしい。


終末治療の「事前指示書」を書いておく-1

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第8章 「死に方格差」を乗り切るには?

終末治療の「事前指示書」を書いておく-1

終末治療をどうするか事前に決めて、それを文書にしていくという方法がある。これを「事前指示書」と呼んでいる。
事前指示書は、もともとはアメリカで始まったものだが、日本では2007年に厚労省から『終末期のガイドライン』が出された後に普及するようになった。このガイドラインのポイントは二つある。
一つ目は、患者さんの延命治療、尊厳死などに関する意思表示を明確にするための「リビングウィル」 (生前指示) が重要であるとしたこと。つまり、終末期をどう過ごしたいのか?どういう医療を受け、どういう緩和ケアを受け、そして最期はどうありたいのか?を文書にするということである。
二つ目は、患者さんが終末期に意識を失うなどした場合に、その患者さんの代わりに医療チームと協議を行う「代理人」を指定しておくとしたことだ。
これを受けて、2008年4月から後期高齢者にかぎり、患者と家族と医師らが終末期の治療方針を話し合い、書面にした場合に診療報酬が支払われることになった。
その結果、いまでは終末期医療の希望を聞く医療施設が増え、事前指示書の書き方のガイドまでつくられるようになっている。


愛川欽也さんの死に方は「理想的」か?-2

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第8章 「死に方格差」を乗り切るには?

愛川欽也さんの死に方は「理想的」か?-2

ただし、ここで降板を発表してからわずか1カ月で逝ってしまった。降板後、すぐに自宅に介護ベッドや点滴器具が運び込まれ、妻のうつみ宮土理さんがかたわらにつきっきりになった。うつみさんは、最期まで、毎朝、ご本人が好きだった山芋と野菜をまぜた健康料理をつくつて食べさせていたという。愛川さんは最期のときまで「さあ、仕事に行こう」と言っていたというが、ご自身の死期を悟ったうえでの言葉だったのではないか。
肺ガンは、高齢男性ではもっとも発生頻度が高いガンである。愛川さんを偲ぶ会(葬儀)で弔辞を述べた親友の大橋巨泉氏は、愛川さんとは対照的にガンとの闘いを選択し、これまで4回もそれを公表し、ご自身のエッセイでも綴っている。
治療するかしないか、どちらが正解ということはない。とはいえ、その一連択の決め手となるのは、やはり年齢とガンのステージによるだろう。
たとえば肺ガンでもステージ1なら、5年生存率が約8割なので、手術を受けても命に大きな影響はないだろう。かえって長生きできるかもしれない。しかし、ステージ3や4となれば、抗ガン剤や放射線治療が主役になるので、治療で得られるメリットよりも副作用によるダメージが大きくなる。高齢者の場合、このダメージはかなり大きいので、治療を拒否して終末期をどうすごすかの選択のほうが大事である。
最近は「クオリティ・オブ・ライフ」に加えて、「クォリティ・オブ・デス」ということも注目されるようになつた。っまり、「死の質」である。その人らしい死に方、尊厳ある死に方こそが大事だとする考え方である。
じっは、この考え方で終末治療が行われたほうが、本当は医者にとってもいいのである。
というのは、日本では患者さんや家族の意思が明確でないままに終末治療を止めると訴えられる可能性もあるからだ。
っまり、終末治療をどうするかは、あらかじめ決めておくべきなのである。


愛川欽也さんの死に方は「理想的」か?-1

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第8章 「死に方格差」を乗り切るには?

愛川欽也さんの死に方は「理想的」か?-1

 2015年4月、80歳で亡くなった俳優の愛川欽也さんは、理想的な終末期を過ごしたと言えるのではないだろうか。愛川さんの死に方は、死に方に「いい死に方」と「悪い死に方」があるなら、間違いなくいい死に方だったと思う。
愛川欽也さんの死因は肺ガンだった。事務所の発表では、「昨年冬より体調の不安を訴え、検査いたしましたところ肺ガンであることが判明いたしました。本人のたっての希望により、入院はせず在宅での懸命な治療を続けてまいりましたが、容態が急変し自宅にて旅立ちました」 (愛川企画室) ということだから、ガンが発見されてわずか半年で旅立ったことになる。
報道では、発見時にはすでに脊髄に転移していたというから、ガンはステージ4の終末期だったはずだ。とすれば、ここで手術や延命治療を選択しなかったのは賢明である。
その結果、愛川さんは亡くなる直前まで、人気テレビ番組『出没-・アド街ック天国』の出演を続け、記念すべき1000回を支障なくこなすことができた。


かつては「足るを知る」死に方があった。-2

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第8章 「死に方格差」を乗り切るには?

かつては「足るを知る」死に方があった。-2

話を戻して、75歳から私たちが直面するのが、終末治療をどうするかという大問題である。
私たちはなにをしようと老いて死ぬ。アンチエイジングの研究は日進月歩しているが、人間の寿命はどんなに見積もっても120歳までとする説が有力だ。生A叩は老化して最終的に死を迎えるようにできているので、これに逆行することは困難だからだろう。
そういう意味で、いま行われている高齢者への治療は基本的に無駄だらけだから、病気になったときのご自身の態度を早めに決めておくことである。私が高齢の方から相談を受けた場合、真っ先にアドバイスすることは、「医者まかせにするな」ということだ。
たとえば、ある相談者は、83歳で前立腺ガンが発見された。医者は当然のように、手術を勧めてきた。しかし、83歳という高齢を考えれば、手術はかえって寿命を縮めるケースが少なくない。また、第4章で述べたように、前立腺ガンというのは、ガンのなかでもそれほど悪さを発揮するものではない。
そこで、「手術をするという選択より、しないでどう長生きするか、それを考えられたほうがいいでしょう」とアドバイスした。私の父は、70歳で、ある晩突然痛みを訴え、そのままあっという間に亡くなった。動脈痛破裂だった。まさに「ピンピンコロリ」という死に方だった。それまでは元気で暮らしていて、あるとき突然、すっと逝ってしまった。誰にも迷惑をかけない死に方だった。
しかし、ガン、それも終末期のガンとなるとそうはいかない。家族は看病疲れするし、死を前にした痛みや苦しみが生じて緩和治療を受けなければならなくなる。
私の家は江戸時代から続く医家で、父も家を継いで医者になったが、代々にわたって「足るを知る」というような心構えがあった。つまり、「ある程度の年齢まで生きればもう十分」と考え、自分の死に対して恐れないという心構えである。くだけて言うと、その年齢を超えたら「いつお迎えが来てもいい」という考え方だ。父の時代は、これが70歳であり、それ以前の世代は60歳、つまり還暦だった。
謡といえば、いまではまだまだ若いと考えられるが、昔はこの辺が平均的な「死期」だった。それがいつのまにか、平均寿命は男が80.女
が86となり、「足るを知る」という風潮もなくなってしまった。
ただ、最近はガンについての知識が蒜に広まるにつれて、復活してきているようにも思う。なかには 「足るを知る」を80歳以上、85歳以上と考えている方もいるが、やはり75歳が適切だろう。平均寿命を目安にしても、75歳ぐらいからはいつ死んでもいいという気持ちを持てるようにしたいものだ。そうすれば、自ずと選択肢が見えてくる。


かつては「足るを知る」死に方があった。-1

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第8章 「死に方格差」を乗り切るには?

かつては「足るを知る」死に方があった。-1

話を戻して、75歳から私たちが直面するのが、終末治療をどうするかという大問題である。
 私たちはなにをしようと老いて死ぬ。アンチエイジングの研究は日進月歩しているが、人間の寿命はどんなに見積もっても120歳までとする説が有力だ。生A叩は老化して最終的に死を迎えるようにできているので、これに逆行することは困難だからだろう。
そういう意味で、いま行われている高齢者への治療は基本的に無駄だらけだから、病気になったときのご自身の態度を早めに決めておくことである。私が高齢の方から相談を受けた場合、真っ先にアドバイスすることは、「医者まかせにするな」ということだ。
たとえば、ある相談者は、83歳で前立腺ガンが発見された。医者は当然のように、手術を勧めてきた。しかし、83歳という高齢を考えれば、手術はかえって寿命を縮めるケースが少なくない。また、第4章で述べたように、前立腺ガンというのは、ガンのなかでもそれほど悪さを発揮するものではない。


歯の寿命を伸ばすことが長寿につながる-2

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第8章 「死に方格差」を乗り切るには?

歯の寿命を伸ばすことが長寿につながる-2

 そうなると、ほとんどの人が入れ歯をするかインプラントをするしか選択がなくなる。歯が抜けた際に、両隣の歯を削って繋げたかぶせ物をするブリッジという方法があるが、歳をとって歯が抜けると、このブリッジもできなく富可能性が大きくなる。
というわけで、歯こそ予防治療が必要だということだ。歯の寿命をどう伸ばすか。それが、いま歯医者がいちばん取り組んでいることである。
歯の寿命の最大の敵は、歯周病である。歯周病は、歯と歯茎の隙間から侵入した細菌が歯肉に炎症を引き起こし、歯を支える骨(歯槽骨)を溶かしてしまうというやっかいな病気だ。歯周病が進むと、歯が抜けやすくなり、最終的に歯を失う。
歯周病は、40歳を超えるとかかりやすくなる。そこで、まずは歯をよく磨くこと。また、歯医者に定期的に行き、ブラッシング指導を受けたり、歯のクリーニングをしてもらっりすることが重要だ。そのためには、近所でできるだけいい歯医者を選んでおくべきだろう。
現在、歯科医院は全国に約6・8万軒あるといい、過当競争状態になっている。これはコンビニの約4万軒を大きく上回っている。そのため、最近はどこの歯医者も患者獲得のために、サービスや愛想を重視して、高額なインプラント治療を勧めてくる。しかし、歯医者選びの決め手は、一にも二にも技術である。
現在、歯科技術はとてつもない速さで進化している。たとえば、抗生物質・抗菌剤を混ぜた薬で、虫歯菌を殺す治療法などが開発され、虫歯治療は旧来のやり方とは大きく変わつている。また、口腔内を専用カメラで撮影し、わずか60分でかぶせ物をつくることも可能になっている。そのため、1回の通院だけで虫歯治療は完了する。
そこで、こうしたことに対応できて、歯の治療をとおして歯の寿命を伸ばすことをトータルに考えてくれる歯医者を、ぜひ探しておくことをお勧めする。


歯の寿命を伸ばすことが長寿につながる-1

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第8章 「死に方格差」を乗り切るには?

歯の寿命を伸ばすことが長寿につながる-1

ところで、ここまでまったく触れてこなかったことがある。それは、「歯」 についてである。いつまでも健康でいたいと願うなら、歯は本当に重要なポイントである。
胃瘻(いろう)で述べたように、口から食べ物を摂取することは人間にとって極めて重要である。
つまり、歯がいつまでも丈夫でなければ、健康は保てない。
私がよく聞くのは、歳をとるにしたがい歯が抜け、本数が少なくなるという話だ。そこで、いまでは入れ歯やインプラントをする方が多いが、できれば、いつまでも自分の歯で食べ物を食べるようにしたいものである。
一般的に、健康的な食生活を維持するためには、自分の歯を最低でも20本は持っていることが必要とされている。知人の歯医者たちは、みなそう口をそろえる。20本を割り込むと、ガタツと衰えるという。
人間の歯の本数は32本ある。しかし、私たちは歳をとるにしたがって、どんどん歯が抜けていくという現実に直面する。
日本人の年齢別歯の平均本数は、50歳で24・8本、55差で23・6本、60歳で21・3本、65歳で18・3本、70歳で15・2本、75歳で10・7本、80歳で8・9本というデータがある。
つまり、65歳になると、最低限必要とされる20本を割り込んでしまい、75歳になると10本にまで減ってしまうというのである。


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第8章 「死に方格差」を乗り切るには?

自己負担の「1割から2割へ」は確実-2

前記したように多くの人が1割負担者になるが、この1剖負担者の限度額を年間で出す外来+入院53万2800円となる。つまり、それ以上かかったとしてもここまでが払う限度となっている。
しかし、これが2割負担になると、負担額が増えたうえに、限度額も改正される可能性がある。すでに70~74歳の負担額は2割になっているので、75歳以上もこうなるのは確実だ。
「70~74歳の窓口負担2割」 は、2014年4月2日以降に70歳になった人から適用された。しかしこのとき、限度額は据え置かれた。これは、高齢者への配慮と政治家が「高齢者いじめ」という批判を避けたためだ。
しかし今後、75歳以上の2割負担が決まれば、高額医療費の限度額も引き上げられるだろう。なぜなら、先の財政制度等審議会財政制度分科会では、「高額療養費で高齢者と若年者など、年齢による差は理不尽」との指摘が出たからだ。
現在、高齢世帯では年金頼りの生活をしている人が多い。そこで、年金生活者の収入を見ると、夫婦2人で厚生年金が月に約14万円、年間で約168万円となつている。もしこの夫婦のどちらかがガンなどにかかれば、たいていの場合限度額の上限までの医療費がかかる。現在の制度では、その額は前記したように年間芳2800円である。しかし、入院治療と富と、健保や高額療養費制度の対象外の費用もかかる。たとえば、「食事代=1食260円」「寝間着とタオル代=1日350円」「オムツ代=1日650円」きだ。
っまり、年金だけで暮らす世帯では、医療費だけで年間支給額の3分の1以上を使ってしま、つことにlなる。
現在でもこれだから、「窟以12割負担」となれば、年金収入だけの世帯では暮らしが成り立たなくなつてしまうだろう。どんをに治療したくても、それはおカネとの相談とをってしまうわけである。
こうしたことを考えると、私たちは75歳を超えても、できるかぎり健康であらねばならない。そして、万が一、健康を害して病院のお世話になることになったら、どのように終末を迎えるかを真剣に考えなければならないのだ。